医疗纠纷协议书格式1
甲方：*****医院
乙方：******(患者或其家属)
鉴于患者**曾于*年*月*日至*年*月*日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条 本协议相关数据如下：医疗纠纷
******职工平均工资： xx元
******城镇居民平均生活费：xx 元
******城镇居民最低生活保障金： xx元
第二条 补偿项目及计算方法
甲方同意向乙方补偿下述款项：******
第三条 甲方同意于本协议生效后*日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。
第四条 在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方以支付的全部款项，且不得已本协议作为其主张权利的'依据。
第五条 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。
甲方:_______________医院
乙方:____________
调解人:__________律师事务所
律师:______________________
date：2025年12月5日
医疗纠纷协议书格式2
甲方：*****医院
乙方（患方）：***（患者或其家属）
患者基本情况:
姓名:________ 性别:_______ 年龄:_______ 住址:______________________________
住院号:_______________________
调解人:__________律师事务所 律师:______________________
患者________于_____年______月_______日在甲方住院,诊断为:⑴___________⑵___________。住院____天，患者治疗结果:死亡、伤残、好转、痊愈。
乙方认为：___________是甲方造成的。
甲方认为：___________ _______________。
经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议:
一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。
二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计________元。
三、赔偿款付时间:___________
四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。
五、____________(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于______年_______月_______日从医院运出自行处理。
六、违约责任:本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金_________元。
七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。
甲方:_______________
乙方:_______________
调解人:__________律师事务所
律师:______________________
date：2025年12月5日
医疗纠纷协议书格式3
甲方：**县人民医院，法定代表人：***。
乙方：***（患者或其家属）
乙方*之妻*于*年*月*日因患******、***
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